CUIDADOS ODONTOLÓGICOS NA ONCOLOGIA

Menina com câncer sorrindo.     A cavidade bucal, assim como todo o corpo, também sofre os efeitos colaterais da terapia oncológica. Essas complicações podem comprometer o tratamento oncológico, causando impacto no prognóstico e na qualidade de vida do paciente.
     Dessa forma, é essencial a participação do cirurgião dentista tanto na equipe multiprofissional do centro especializado (atenção terciária), quanto na equipe de Saúde da Família que dará suporte à criança e ao adolescente com câncer.
     O dentista de Saúde da Família e toda a equipe de saúde bucal – (Auxiliar em Saúde Bucal – ASB – e Técnico em Saúde Bucal – TSB) deverão estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas do câncer, visando à sua detecção precoce, como também identificar e lidar com as possíveis complicações bucais da quimioterapia e da radioterapia. Mesmo estando o paciente em tratamento nos Serviços de Alta Complexidade em Oncologia, não cessa a responsabilidade da ESF à qual ele pertence.
     O ideal seria que todas as crianças e adolescentes com diagnóstico de uma neoplasia maligna fossem avaliados quanto às suas condições de saúde bucal antes do início do tratamento oncológico. Independente dessa avaliação, o tratamento antineoplásico é prioridade e deve ser iniciado o mais rápido possível. Na maioria dos casos, não há tempo hábil nem condições clínicas favoráveis para a realização dos procedimentos odontológicos necessários. O paciente deverá ser reavaliado durante o tratamento, e as intervenções, planejadas em conjunto com a equipe médica que irá orientar quais procedimentos poderão ser realizados. Portanto, para uma assistência odontológica adequada, é essencial a realização de uma boa anamnese com informações sobre o tipo do tumor, sua localização, a fase do tratamento, a modalidade terapêutica utilizada e a identificação da Unidade de Referência em Oncologia.
     De acordo com as recomendações da Academia Americana de Odontologia Pediátrica (GUIDELINE ON DENTAL MANAGEMENT OF PEDIATRIC PATIENTS RECEVING CHEMOTHERAPY, HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION, AND/OR RADIATION, 2008), só deverão ser realizados procedimentos odontológicos cirúrgicos e invasivos nas seguintes condições hematológicas verificadas pelo hemograma realizado no dia do atendimento:

Contagem absoluta de neutrófilos (ANC):

Contagem de plaquetas:

Um dos principais objetivos da assistência odontológica ao paciente com câncer consiste em adequar o meio bucal, visando a eliminar quadros de infecção (cáries, raízes residuais, abscessos, lesões periapicais e doença periodontal), que poderão se agudizar, devido à baixa resistência do paciente, levando a situações clínicas severas, até mesmo septicemia (DIB; CURI, 2002). Dessa forma, a conduta mais adequada a ser tomada para dentes decíduos, com comprometimento pulpar, é a exodontia. Para os dentes permanentes não vitais e sintomáticos, cujo sucesso do tratamento conservador não puder ser garantido com antecedência de uma semana antes do início da quimioterapia e/ou da radioterapia, a extração é a abordagem recomendada (GUIDELINE ON DENTAL MANAGEMENT OF PEDIATRIC PATIENTS RECEVING CHEMOTHERAPY, HEMATOPOIETIC CELL TRANSPLANTATION, AND/OR RADIATION, 2008).
Também deverá fazer parte das condutas odontológicas a verificação das condições de higiene bucal. O paciente deve receber orientações sobre os cuidados específicos para remoção da placa bacteriana e receber um plano de medidas preventivas individualizado, visando a minimizar os efeitos da terapia nos tecidos bucais. Nessa etapa, é importante o envolvimento de toda a equipe de saúde bucal, principalmente do TSB, que muito poderá contribuir no monitoramento e na motivação das medidas prescritas. Especialmente em relação às crianças, é importante envolver ao máximo os pais e responsáveis, tornando-os conscientes da real necessidade dos cuidados com a higiene bucal e dando orientações preventivas. A participação ativa da equipe de saúde bucal no cuidado do paciente com câncer contribui, assim, na melhora da sua qualidade de vida.
A seguir, serão mostradas as principais complicações bucais da quimioterapia e da radioterapia, assim como as orientações sobre prevenção, controle e tratamento.

Mucosite

     Uma toxicidade muito debilitante é a mucosite oral, definida como uma inflamação da mucosa oral induzida pelas quimioterapia e radioterapia. Representa uma entidade distinta das lesões orais, chamadas genericamente de estomatites (PETERSON, 1999). Inicia-se com ressecamento da boca e evolui para eritema, dificuldade de deglutição, ulceração, podendo envolver todo o trato gastrointestinal, até a mucosa anal. A descamação das mucosas costuma ser muito dolorida e, especialmente na boca e no esôfago, favorece as infecções oportunistas.
     A mucosite oral representa a principal complicação não hematológica da quimioterapia e radioterapia. As células de rápida divisão celular, como as da mucosa bucal, sofrem de maneira acentuada os efeitos citotóxicos da terapia oncológica. Ocorre uma diminuição da capacidade de renovação do epitélio bucal, levando à ulceração e à exposição do tecido conjuntivo. Está associada à dor, à perda do paladar e do apetite, podendo ter como consequência a desidratação e a desnutrição, reduzindo a qualidade de vida do paciente afetado. Adicionalmente, representa um fator de risco para infecções, particularmente em pacientes imunossuprimidos (WOLFGANG et al., 2001).
     A mucosite geralmente aparece entre o quinto e o sétimo dia após o início da quimioterapia (LOBÃO, 2006) e a partir da segunda semana após o início da radioterapia (DIB; CURI, 2002).
     Os fatores de risco para o desenvolvimento da mucosite incluem higiene oral precária, preexistência de doença dentária, baixa produção de saliva (xerostomia), função imune comprometida, tipo de agente quimioterápico, tipo de radiação, volume do tecido irradiado, doses diárias e totais e idade do paciente (quanto mais jovem, mais suscetível será).
     A abordagem inicial do paciente com mucosite deve começar pela sua classificação, que, dependendo da escala de avaliação utilizada, leva em conta a observação de sinais objetivos (vermelhidão ou eritema e o desenvolvimento de úlceras) e de sintomas subjetivos (habilidade de deglutir e sensibilidade da mucosa/dor). Um exemplo de uma ferramenta usada para a avaliação dessa toxicidade é a escala apresentada no Quadro 10:

     Quadro 10 – Escala de toxicidade oral da Organização Mundial da Saúde (OMS) (WHO, 1979)

Grau 0	Grau 1	Grau 2	Grau 3	Grau 4
Sem alterações	Sensibilidade, inflamação e eritema	Eritema, úlceras, consegue comer alimentos sólidos	Eritema e úlceras extensas, não consegue comer alimentos sólidos, apenas líquidos	Mucosite extensa, não consegue se alimentar

A abordagem da dor (avaliação e tratamento) deve seguir as orientações do Capítulo 7.
A higiene oral é uma estratégia de prevenção que reduz a proliferação de micro-organismos e o desenvolvimento de mucosite severa. Para evitar esse efeito colateral, algumas recomendações podem ser dadas aos pacientes:

Fazer a higiene oral cuidadosa sempre após as principais refeições, utilizando-se de escovas de cerdas extramacias e creme dental fluoretado (em quantidade adequada).
Evitar o uso do fio dental nos períodos de quimioterapia, em que a mucosa oral está sensível, friável, tanto pelo risco de infecções quanto pelo risco de sangramentos.
Retirar o aparelho ortodôntico (além de ser um reservatório de placa bacteriana, pode exacerbar a irritação da mucosa oral) (CAMARGO; BATISTELLA; FERREIRA, 2004).
Evitar alimentos muito quentes, frios, ácidos, muito condimentados e açucarados (preferir dietas líquidas ou pastosas, ricas em proteínas e em temperatura ambiente).
Manter uma hidratação oral adequada.
Realizar gargarejos e bochechos com soluções apropriadas (exemplo: clorexidina 0,12%, solução aquosa, sem álcool, duas vezes ao dia, e prescritas pela equipe especializada, em temperatura ambiente.

O laser de baixa potência também é indicado na prevenção e no tratamento da mucosite, devido à sua ação anti-inflamatória, bioestimulante e ao seu alto poder de regeneração tecidual.
Atualmente, estudos têm mostrado que o light-emitting diode (LED) é eficaz no tratamento da mucosite oral, minimizando a sintomatologia.

Xerostomia

É a ausência ou diminuição do fluxo salivar que ocorre em decorrência da irradiação das glândulas salivares ou pela ação dos medicamentos da quimioterapia. Provoca alteração do paladar, mastigação, deglutição e fala. Devido à alteração da microflora bucal, pode exacerbar a doença periodontal e propiciar o desenvolvimento de cáries de radiação. O tratamento é sintomático por meio do uso de saliva artificial, estimulação da produção de saliva e ações de promoção de saúde oral.

Infecções oportunistas e sangramentos orais

A quimioterapia irá determinar estados de imunodepressão sistêmica, levando a quadros de leucopenia, anemia e plaquetopenia. Esses quadros, associados à mucosite, deixarão a cavidade bucal sujeita a infecções oportunistas (fungos, vírus e bactérias) e sangramentos que, muitas vezes, pioram o estado de saúde do paciente, levando inclusive a internações e interrupções do tratamento.
A candidíase, por exemplo, é uma infecção fúngica muito comum e que geralmente se manifesta na forma pseudomembranosa, com aspecto clínico semelhante a uma das fases da mucosite. Muitas vezes, esse fato torna difícil o seu diagnóstico diferencial. Na impossibilidade de se confirmar o diagnóstico, opta-se por iniciar o tratamento antifúngico (DIB; CURI, 2002). O tratamento consiste na administração de antifúngicos tópicos (nistatina, solução oral, quatro vezes ao dia) ou sistêmicos, dependendo da gravidade da situação.

Alteração do paladar (digeusia)

A alteração do paladar pode ocorrer durante a radioterapia devido à atrofia progressiva das papilas gustativas e, muitas vezes, ocorre em consequência da xerostomia. O paciente sente dificuldade na percepção do paladar e da temperatura dos alimentos, o que leva à perda do apetite e à subnutrição. A maioria dos pacientes volta à normalidade entre quatro e seis meses após o término do tratamento. Contudo, alguns não apresentam remissão do quadro.

Cárie de radiação

É uma complicação tardia da radioterapia, mas não é um efeito direto da mesma. Acontece em decorrência da xerostomia, da diminuição do pH bucal e da manutenção da oferta de carboidratos cariogênicos (NEVILLE; DAMM; ALLEN, 2001). A cárie de radiação consiste em um processo carioso bastante rápido e agressivo que pode ser explicado pelo comprometimento dos odontoblastos, que perdem a capacidade de produzir dentina reacional frente ao processo carioso. Pode levar à destruição total dos dentes em questão de meses. Afeta principalmente áreas de superfície lisa das regiões cervicais, pontas de cúspides dentárias e pontas dos dentes anteriores (também conhecidas como regiões incisais). A atuação do dentista frente a essa complicação é importantíssima, principalmente no sentido de dar prioridade ao atendimento desse paciente e instituir um protocolo rígido de higiene bucal, aplicações periódicas de flúor, orientações de dieta e controle da xerostomia.

Osteorradionecrose

     A radioterapia da área de cabeça e pescoço provoca danos permanentes na vascularização e na capacidade de oxigenação dos ossos maxilares. Isso fará com que a maxila, e principalmente a mandíbula, tornem-se mais vulneráveis a infecções e com uma menor capacidade de regeneração frente a traumas, podendo causar processo degenerativo conhecido por osteorradionecrose. É uma complicação tardia, severa e de difícil tratamento. Também pode ocorrer de forma espontânea. Uma vez desencadeado o processo, o paciente apresenta quadro clínico caracterizado por dor intensa, formação de fístula, sequestros ósseos, trismo, ulceração da pele com exposição da cortical óssea e, ainda, pela possibilidade de sofrer fraturas patológicas.
     A prevenção da osteorradionecrose consiste em uma avaliação odontológica completa, em que os procedimentos necessários deverão ser realizados anteriormente à radioterapia. Isso porque exodontias, procedimentos invasivos e cirúrgicos, próteses mal adaptadas e infecções periodontais e periapicais podem desencadear o processo que terá um forte impacto na qualidade de vida do paciente.
     O tratamento consiste na irrigação local e diária com soluções antissépticas, na descorticação de tecido ósseo necrótico e, nos casos associados à infecção aguda seguida de febre, no uso de antibióticos sistêmicos. Quando os pacientes apresentam dores intensas, devem ser realizadas intervenções cirúrgicas associadas à oxigenação hiperbárica, que consiste na inalação de oxigênio puro pela pressão atmosférica aumentada.

Trismo

É a dificuldade de abertura de boca que, muitas vezes, ocorre quando os músculos mastigatórios estão envolvidos no campo de radiação. Esse fato se dá devido à fibrose muscular e irá dificultar a mastigação, a fala e a abertura de boca. Assim, é importante uma orientação em relação à fisioterapia domiciliar com exercícios de abertura de boca auxiliados por espátulas de madeira, que farão o alongamento dos músculos mastigatórios. Esse procedimento visa à prevenção e à diminuição da intensidade dos casos de trismo.

Conclusão

     As informações descritas acima reforçam a necessidade da equipe de saúde bucal no acompanhamento e suporte da criança e do adolescente com câncer. A partir do diagnóstico realizado, o paciente deve receber orientações e medidas preventivas, objetivando promover a saúde bucal e minimizar as complicações orais, antes, durante e após o tratamento oncológico.
     Os procedimentos a serem realizados na criança e no adolescente com câncer são os mesmos procedimentos que constam dentro das atribuições preconizadas pelo Ministério da Saúde para a equipe de Saúde Bucal da ESF. Assim, não deve existir receio em tratar a criança e o adolescente portador de câncer. No entanto, como foi visto anteriormente, são necessários cuidados em relação às condições hematológicas e à maior susceptibilidade a infecções. Também irá contribuir para a segurança dos procedimentos realizados uma boa integração com a equipe médica.
     É importante lembrar que a equipe de Saúde da Família tem a responsabilidade sanitária pelo paciente pertencente à sua área, mesmo estando ele em tratamento na rede especializada e, muitas vezes, fora do seu município de origem. Assim, a equipe de Saúde da Família deve monitorar e cuidar do paciente dentro de suas competências e atribuições. Cada profissional da equipe terá muito a contribuir, visando a um atendimento integral e humanizado, devendo estar sempre atento à necessidade de encaminhá-lo para a instituição de referência em casos de intercorrências.

INCA (Intituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2014; 2ª edição revista e ampliada, 3ª reimpressão, página 92.
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